傷寒中苓桂三劑的異同辨析

戚子榮 龔水帝 莊岸山

苓桂劑所治療的水氣病屬於陰邪， 人體陽氣虛時易產生水氣病。 人體水液的正常輸佈與排泄主要依靠肺、 脾、 腎的相互作用， 並與三焦、 膀胱的氣化功能密切相關。 所以以上臟腑的陽氣虛弱可以導致水邪內生， 水邪上泛所出現的癥候稱為水氣病。

下面我們從以下組成、 病因及作用部位、 功能與主治、 現代臨床上四個方面分析苓桂術甘湯、 苓桂棗甘湯和茯苓甘草湯的異同。

1 組成上的異同

苓桂劑群以苓桂術甘湯為底方， 以茯苓、 桂枝、 白術、 甘草四種藥物為基礎， 其中茯苓利水健脾， 是為主藥； 桂枝溫陽降逆， 與茯苓配合溫陽化氣； 白術配茯苓， 健脾燥濕利水，配炙甘草， 健脾益氣。

三方均有茯苓、 桂枝和甘草三味藥， 功效的不同關鍵是白術、 大棗、 生薑的配伍變化之區別。 苓桂術甘湯用白術健脾化飲， 除中焦之寒飲； 苓桂棗甘湯用大棗健脾， 合炙甘草溫脾助運， 培土制水， 預防奔豚病的發生； 茯苓甘草湯用生薑溫胃散水， 除中焦之水， 這是三個方子的個性。 苓桂棗甘湯還用瞭特殊的甘瀾水， 其用意是將水揚數遍， 令其爛熟， 可去水寒之性而不助水邪之義 。

2 病因及作用部位的異同

“苓桂” 三方均為主治陽虛水停之方， 該證或由於患者素體陽虛， 或因為誤用、 過用汗、 吐、 下三法， 傷及其身中陽氣，使氣化失利， 水液代謝發生紊亂， 引發水邪內停而致 。 苓桂術甘湯是治療誤用吐下法後致脾虛水氣上沖； 苓桂棗甘湯是治療汗後心陽虛， 欲作奔豚； 茯苓甘草湯則治療汗後水停中焦。三方雖然都是治療水氣病， 但是在臟腑病位上有明顯的差異： 苓桂術甘湯證病位在中焦脾胃， 苓桂甘棗湯證病位在下焦臍下， 茯苓甘草湯證病位在上焦心肺。

3 功能與主治上的異同

病勢而言， 苓桂術甘湯證和茯苓甘草湯證較緩， 苓桂棗甘湯證相對較急。 苓桂術甘湯主治脾陽虛水氣上沖， 具有溫陽健脾利水的功效； 苓桂棗甘湯主治心陽虛， 下焦水飲欲動， 具有溫通心陽， 化氣利水的效果； 茯苓甘草湯主治胃陽不足， 水停中焦， 可以溫胃化飲， 宣陽利水。 苓桂術甘湯是苓桂劑群的代表方， 是治療痰飲、 水濕停聚中焦的理想方劑。 水濕痰飲停聚中焦會導致心下逆滿、 泛吐清水痰涎， 水氣上蒙清竅則眩暈。顏面虛浮、 大便溏薄是水氣上逆的表現， 舌淡、 苔薄白、 脈沉滑等都是水氣不化的癥狀 。 苓桂棗甘湯是苓桂術甘湯去白術加大棗， 臨床用於治療“奔豚” 或“欲作奔豚”。 茯苓甘草湯治療由於汗出過多， 胃陽被傷， 腐熟的功能受損， 水停中焦導致口不渴、 四肢冷、 心下悸動等陽氣被抑制之證。

4 現代臨床上的異同

苓桂術甘湯現代臨床多用於治療脾虛水飲凌心之風心病、肺心病、 心包積液、 心力衰竭等病， 臨床中， 隻要抓住脾陽虛弱、 痰濕中阻這個病機， 不僅可以治療本例的眩暈， 還可用本

方加減治療慢性胃炎、 幽門梗阻、 冠心病等辨證分型屬於水氣病類者； 苓桂甘棗湯現代臨床應用較為廣泛， 如神經性心悸、假性癇癥、 神經衰弱、 慢性腎炎、 胃擴張、 胃部有振水聲等等，對胃部的疾病有很好的治療作用； 茯苓甘草湯臨床上可以治療肺脹、 心下悸、 慢性胃炎及特發性水腫等病癥； 三方既有聯系，又有區別， 在臨床應用時宜鑒別使用， 對苓桂術甘湯、 苓桂棗甘湯和茯苓甘草湯各方面的異同進行對比辨析後， 對臨床上水氣病的治療有指導意義。

苓桂劑對水氣病的治療原則是溫陽、 化氣、 利水， 主要運用茯苓、 桂枝、 甘草為各劑的共同藥物， 這三種藥物主要又有兩種搭配， 第一種是茯苓和桂枝配伍， 可以用桂枝的溫陽之性協助茯苓利水祛濕， 第二種是桂枝與甘草相配， 甘草都用炙甘草增強其溫通陽氣的作用。 兩種藥物搭配成為瞭苓桂劑的核心， 但是治療水氣病還需要考慮各種因素才能辨證立法施治。由於導致水邪停留的病因不同， 水邪在身體停蓄的部位不同，陽氣被遏的程度不同， 病變臟腑的不一， 還有夾雜兼證的差異，水氣病需要弄清病變機理、 證候變現的微細差異、 各臟腑的辨證及對夾雜兼證分析才能靈活地選用合適的藥物、 方劑來治療， 在臨床上需要細心辨析。